 | Date : | |
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FICHE JOUEUR/JOUEUSE | ||
| DISCIPLINE : | ||
| NOM : | ||
| PRENOM : | ||
| FEMME HOMME | ||
| DATE DE NAISSANCE : | / / | |
| N° DE CP : |
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| Conjoint de/Enfant de: | ||
| ADRESSE PERSO : | ||
| Tél.: | ||
| Portable : | ||
| ADRESSE SNCF : | ||
| Tél. : | Interne : ou Externe : | |
| Email : | @ | |
| CLUB : | ||
| FEDERATION : | ||
| N° de LICENCE : | ||
| NIVEAU DE PRATIQUE : | ||
POSTE (sport d'équipe): | ||
Tél : 01.40.35.28.40 - 71.55.99 - Fax : 01.40.35.29.23 - Email : cidf.uscf@wanadoo.fr - Site : cidf.uscf.free.fr | ||